普通高等教育学生留（降）级申请（审批）表

留（降）级前

所在院（系）

专业

班级

学号

留（降）级后

所在院（系）

专业

班级

学号

申请留（降）级原因

□成绩         □其它原因：

留（降）级申请

1.写明申请留级原因；2.写明是否已经告知家长。

                          申请人：

                                                   年   月   日

教学单位意见：

情况是否属实？是否与家长沟通？

转出班级班主任（签名）：

年   月   日

转入班级班主任（签名）：

年   月   日

是否同意？

院（系）负责人（签名 、盖章）：

年   月   日

管理部门意见：

材料是否齐全？

经办人（签名）：

年   月   日

是否同意？

部门负责人（签名、盖章）：

年   月   日

学籍管理部门电子数据处理结果：

经批准同意该生留（降）级。该生留（降）级变动信息已报省教育厅备案，并于    年  月  日通过教育部学籍学历信息管理平台进行了电子标注。

经办人（签名）：               年   月   日